Я (фамилия, имя, отчество — полностью)_________ года рождения, проживающий (ая) по адресу:

---

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недее¬способных граждан:
Я,
паспорт: , выдан:
являюсь законным Представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребен¬ка или лица, признанного недееспособным:
Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина — полностью, год рождения
*Поставлен(а) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (а) в отделение (указать название или профиль стационарного отделения)

---

Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);

Я ознакомлен (а) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установ¬ленного в данном лечебно-профилактическом учреждении и обязуюсь их соблюдать;

Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимиче¬ского, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепа¬титов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии, проведения рент¬геновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов об¬следования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

Я информирован (а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

Я извещен (а) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать на¬значенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухуд¬шении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

Я предупрежден (а) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охрани¬тельного режима, рекомендаций медицинских работников, режима препаратов, самоволь¬ное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самоле¬чение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

Я поставил (а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарствен¬ных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах.

Я сообщил (а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкого¬ля, наркотических и токсических средств.

Я согласен (а) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицин¬ских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

Я ознакомлен (а) и согласен (а) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:

* Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, при¬знанного недееспособным.

ПРИМЕЧАНИЕ:
Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших воз¬раста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с ука¬занием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последстви¬ях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежур¬ный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечер¬нее и ночное время — ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необхо¬димость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, празд¬ничные дни, вечернее и ночное время — ответственного дежурного врача

Дополнительная информация:
« » 20 года. Подпись пациента
Законного представителя
Расписался в моем присутствии:
Врач
(Должность, И.О. Фамилия) (подпись)
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись
Должность, Ф.И.О. и подпись « » 20 года.